GENEESKUNDIGE VERZORGING

A. PRINCIPE

                               
De ziekte- en invaliditeitsverze­kering be­taalt medi­sche kosten en kos­ten van re­validatie terug.

B. HOE ONTSTAAT HET RECHT?

Verschillende gevallen kunnen zich voor­doen:

1. De persoon met een handicap werkt of heeft ge­werkt en is met pen­si­oen.

Hij heeft dus (als werknemer, zelf­stan­dige, amb­tenaar, werkloze, invali­de) recht op terugbetaling van me­dische kos­ten in de algemene regeling.
De zelfstandige met een handicap, het gehandi­capte kind van een zelfstan­dige, het gehandicapte lid van een kloostergemeenschap, genieten van dezelfde rechten als de werknemers.

2. De persoon met een handicap is ten laste van een per­soon die recht heeft op tegemoetkoming van de ziektever­ze­ke­ring.

In dit geval worden de medische kosten van de persoon met een handicap terugbetaald.

3. De persoon met een handicap werkt niet, of ge­niet niet van een pen­sioen en is niet ten laste van een titularis.

Hij wordt, omwille van zijn handicap, toegela­ten tot de ziekteverzekering in­dien hij:

• in België zijn woonplaats heeft;
• de leeftijd van 15 jaar heeft bereikt;
• vóór de leeftijd van 65 jaar:
• we­gens zijn handicap ongeschikt is ver­klaard om winst­geven­de arbeid te verrich­ten, en dit ge­du­ren­de min­stens een jaar (erkenning door het RIZIV);
• medisch erkend is voor een tegemoetkoming aan personen met een handicap. Men moet echter niet noodzakelijk de tegemoetkoming uitgekeerd krijgen (erkenning door de FOD Sociale Zekerheid);
• medisch erkend is voor de verhoogde kinderbijslag wegens handicap (erkenning door de FOD Sociale Zekerheid).

Is aan deze voorwaarden voldaan, dan heeft niet enkel de persoon met een handicap zelf recht op terugbetaling van me­di­sche kos­ten, maar ook de personen te zijnen laste en, bij overlijden, de overleven­de echtgenoot en de wezen.

C.  TERUGBETAALDE VERSTREKKINGEN

De geneeskundige verstrekkingen om­vat­ten zowel preventieve als cu­ra­tieve zor­gen die nodig zijn voor het be­houd en het herstel van de ge­zondheid. Ze omvatten de gewone zorgen (bezoe­ken, raad­plegin­gen, tandheelkundige hulp, …), de zorgen verstrekt door geneesheren-specialisten, verlossingen, het verstrekken van farmaceutische producten, de prothe­sen, de opname in een ziekenhuis, enz...

D.  BEDRAG VAN DE TERUGBETALING

De verzekering voor geneeskundige verzorging komt tegemoet in de kostprijs van de geneeskundige verstrekkingen.

Personen met een handicap die een tegemoetkoming krijgen, kunnen genieten van een verhoogde terugbetaling (regeling van de verhoogde tegemoetkoming of voorkeursregeling) voor hun medische kosten.

Oorspronkelijk was de regeling van de verhoogde tegemoetkoming enkel van toepassing op de WIGW’s (de weduwen en weduwnaars, de invaliden, de gepensioneerden en de wezen) en  hun personen ten laste. Vanaf dan werden andere categorieën van rechthebbenden toegevoegd aan de bestaande categorieën, namelijk de personen die recht hebben op een leefloon, personen aan wie steun van het OCMW wordt toegekend, gerechtigden op de inkomensgarantie voor bejaarden, de gerechtigden op een tegemoetkoming voor gehandicapten, de gerechtigden op verhoogde kinderbijslag, de werklozen in gecontroleerde werkloosheid die ten minste 50 jaar oud zijn en die sedert ten minste een jaar de hoedanigheid van volledig werkloze hebben, en de personen ten laste van voormelde personen.

N.B.: Voor kinderen met een handicap is het voortaan mogelijk om rekening te houden met de percentageverhogingen voor de toekenning van de verhoogde tegemoetkoming van de verzekering.

Er zal een controle van de inkomsten gebeuren, naargelang de categorie waartoe de verzekerde behoort. De voorkeursregeling voor de terugbetaling van de geneeskundige verzorging wordt slechts toegekend indien het inkomen 13.246,34 EUR niet overschrijdt, verhoogd met 2.452,25 EUR per persoon ten laste (bedragen vanaf 01/08/2005). Het gaat hier om het jaarbedrag van het be­lastbaar inko­men. De te­ge­moetkomingen aan personen met een handicap vallen daarbuiten.

Opgelet! Voor de personen die een leefloon, steun van een OCMW, een tegemoetkoming aan personen met een handicap, het gewaarborgd inkomen voor bejaarden, de IGO of een rentebijslag ontvangen, geldt deze inkomensgrens niet. Het volstaat dat de persoon tot één van deze categorieën behoort.

E. DE MAXIMUMFACTUUR

De maximumfactuur (MaF) vervangt de vroegere systemen van de sociale en de fiscale franchise. De maximumfactuur wil voorkomen dat families meer dan een bepaald bedrag moeten besteden aan noodzakelijke gezondheidskosten die terugbetaalbaar zijn. Het grensbedrag varieert in functie van de inkomsten van het gezin van de rechthebbende, van de sociale categorie waartoe de rechthebbende behoort of van de leeftijd.

Er bestaan verschillende soorten MaF:

•                 De sociale MaF

De sociale MaF wordt enkel toegekend aan de leden van het gezin die recht hebben op de verhoogde tegemoetkoming en hun echtgenoot of de persoon met wie ze een feitelijk gezin vormen, evenals aan de personen ten laste van de gerechtigden of hun echtgenoot of "partner", en dit zodra de totale kosten voor geneeskundige verzorging oplopen tot 450,00 EUR, ongeacht de inkomsten van het gezin.

•  De MaF bescheiden inkomens

Sinds 1 januari 2005 is de MaF bescheiden inkomens uitgebreid tot alle inkomensschijven.  De inkomensschijven en de bedragen van de persoonlijke aandelen zijn deze die golden voor de maximumfactuur uitgevoerd door de Administratie van de ondernemings- en inkomensfiscaliteit. De hoogste schijf werd echter wel opgeheven.

Voor het jaar 2006 worden de inkomensgrenzen en grensbedragen vastgesteld als volgt:

•  De MaF ten individuele titel

Er is een specifieke regeling voor kinderen jonger dan 19 jaar. Het kind dat op 1 januari van het jaar van toekenning jonger is dan 19 jaar, en dat effectief persoonlijke aandelen voor een bedrag van 650,00 EUR heeft betaald, is individueel rechthebbende op de MaF. Er wordt geen rekening gehouden met de inkomens van het gezin van het kind.

•  De fiscale MaF

De fiscale MaF voor de gezinnen met een inkomen hoger dan 22.253,86 EUR is niet langer van toepassing vanaf aanslagjaar 2006 en is geïntegreerd in de MaF bescheiden inkomens. Ze blijft echter nog van toepassing voor de inkomens van voor het jaar 2005.

De beoogde gezondheidskosten hebben vooral betrekking op erelonen van geneesheren, verpleegkundigen, paramedische personeel, de kosten van technische verstrekkingen, de geneesmiddelen van de categorieën A, B en C,  de ziekenhuiskosten, en de persoonlijke aandelen voor magistrale bereidingen en implantaten (afleveringsmarge).
 

F. CHRONISCHE PATIENTEN

In de ziekteverzekering bestaan er diverse maatregelen om chronische patiënten te helpen. Deze maatregelen zijn van vrij recente datum. Hieronder worden enkel de algemene maatregelen voor chronisch zieken behandeld. Maatregelen voor bijzondere ziektebeelden komen niet aan bod (zoals bijvoorbeeld mucoviscidose e.d.).

Voor verdere inlichtingen is het raadzaam om contact op te nemen met uw ziekenfonds dat u alle nodige verdere inlichtingen zal verstrekken.

•  Forfaitaire tegemoetkoming voor hulp van derden
•  
•    Er wordt voorzien in de toekenning van een forfaitaire tegemoetkoming voor hulp van derden voor de invaliden die recht hebben op uitkeringen als gerechtigden met personen ten laste en die voldoen aan de criteria inzake de hulp van derden.
•  
•    De forfaitaire tegemoetkoming voor hulp van derden (invalide met gezinslast)  bedraagt  5,48 EUR per dag (bedrag vanaf 01/08/2005). 
•   
• Aan de volgende voorwaarden dient voldaan te worden:
•  
• Het gaat om gerechtigden voor wie de hulp van een derde als onontbeerlijk is erkend, omdat zij ten gevolge van hun lichamelijke of geestestoestand de gewone handelingen van het dagelijkse leven niet alleen kunnen verrichten.

• Deze gerechtigden zijn ter verpleging, niet opgesloten in een gevangenis e.d.

• De graad van behoefte aan de hulp van een derde wordt bepaald door het totale aantal punten. De gerechtigden die in het totaal minder dan 12 punten behalen, hebben geen recht op de forfaitaire tegemoetkoming voor hulp van derden.

• De hulp van een derde kan slechts worden erkend wanneer deze hulp noodzakelijk wordt geacht voor een onafgebroken periode van ten minste drie maanden.
•  
• Diverse maatregelen voor rolstoelpatiënten
•  
•    Recent werden specifieke maatregelen ingevoerd voor rolstoelpatiënten. De toekenningsvoorwaarden voor rolwagens werden versoepeld.
•  
• Incontinentiemateriaal
•  
•    Er wordt een forfaitaire tegemoetkoming van 416,72 EUR (bedrag op 1 januari 2006) per jaar toegekend aan gerechtigden die in een tijdvak van 12 maanden voorafgaand aan de toekenning, gedurende 4 maanden instemming hebben verkregen voor een verpleegkundige behandeling die aanleiding kan geven tot de betaling van de forfaitaire honoraria, de forfaits B of C genoemd, met de score 3 of 4 voor het criterium “incontinentie”.
•  
• chronisch zieken

Aan chronisch zieken wordt een forfaitaire tegemoetkoming van 253,61 EUR (bedrag op 1 januari 2006) per jaar toegekend ter compensatie van de hoge gezondheidskosten. 

G. GLOBAAL MEDISCH DOSSIER

Een patiënt kan zijn “globaal medisch dossier” (GMD) toevertrouwen aan één huisarts. Het honorarium voor het GMD wordt volledig terugbetaald door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging.

• De patiënt zal dan per raadpleging een vermindering van het remgeld (persoonlijke aandeel) met 30 percent krijgen.

Deze vermindering van het persoonlijk aandeel geldt voor de raadplegingen bij de huisarts die het dossier bewaart.
De personen die 75 jaar of ouder zijn en tevens de personen die zich in de onmogelijkheid bevinden om zich te verplaatsen omwille van een chronische ziekte, kunnen ook genieten van deze vermindering wanneer de huisarts op huisbezoek komt.

H.  BEROEP

Elke betwisting inzake de rechten en ver­plichtingen die ontstaan uit de wet op de ziekte- en invaliditeitsverze­ke­ring be­hoort tot de be­voegdheid van de arbeids­recht­bank.

MEER INFOR­MATIE?

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN
IN­VALI­DITEITSVERZEKERING (RIZ­IV)
Tervurenlaan, 211
1150 BRUSSEL
bib@riziv.be
http://www.riziv.fgov.be

Algemene diensten                                    
Tel.: 02/739.71.11
Fax: 02/739.72.91

Dienst voor uitkeringen                              
Tel.: 02/739.76.90
Fax: 02/739.76.05

Dienst voor geneeskundige verzor­ging          
Tel.: 02/739.78.30
Fax: 02/739.77.11

LANDSBOND DER CHRISTELIJKE
MU­TUALITEI­TEN
Haachtsesteenweg 579 bus 40  
1031 BRUSSEL
Tel: 02/246.41.11                                      
Fax: 02/246.48.21
http://www.cm.be
landsbond@cm.be

LANDSBOND VAN LIBERALE MUTUALI­TEITEN
Livornostraat, 25
1050 BRUSSEL
Tel: 02/542.86.00                                      
Fax: 02/542.86.99
http://www.mut400.be
info@mut400.be
 

LANDSBOND VAN ON­AFHANKE­LIJKE
ZIE­KEN­FOND­SEN
St. Huibrechtsstraat, 19
1150 BRUSSEL
Tel: 02/778.92.11                                      
Fax: 02/778.94.00
http://www.mloz.be/
info@mloz.be

NATIONAAL VERBOND VAN SOCIALIS­TISCHE MUTUALITEITEN
Sint-Jansstraat, 32 tot 38
1000 BRUSSEL
Tel: 02/515.02.11                                        
Fax: 02/515.02.07                                     
http://www.socmut.be
info@socmut.be

LANDSBOND VAN DE NEUTRALE
ZIE­KENFONDSEN
Charleroisesteenweg 145
1060 BRUSSEL
Tel : 02/538.83.00                                     
Fax: 02/538.50.18
http://www.neutrale-ziekenfondsen.be
info@neutrale-ziekenfondsen.be
 
HULPKAS VOOR ZIEKTE- EN
INVALIDI­TEITS­VERZEKERING
Troonstraat 30 A
1000 BRUSSEL
Tel: 02/229.35.00
Fax: 02/229.35.58
http://www.caami-hziv.fgov.be
info@caami-hziv.fgov.be

DE SOCIALE DIENSTEN VAN DE
ZIE­KEN­FOND­SEN

DE O.C.M.W.'S